甘利明の会　入会申し込み

いま政治家に求められているもの、それは・・・

変える勇気、守る誇り！

この国の為、この故郷の為に働く、甘利明をご支援下さい

甘利明の会への入会をご希望の方は以下の項目にご記入の上、送信下さい。
右側に ※ のつく項目は必須です。

- ご入会筆頭者のお名前 -
氏名ふりがな※
氏名※
年齢	才
性別	男性　女性
郵便番号※
住所※
電話番号※
FAX番号
e-mail
- ご入会されるご家族のお名前 -
氏名ふりがな
氏名
続柄
年齢	才
性別	男性　女性

氏名ふりがな
氏名
続柄
年齢	才
性別	男性　女性
- ご紹介者をお書き下さい -
氏名ふりがな
氏名
企業・団体名
住所
お気付きの点・ご意見・ご要望などご自由にご記入ください。


ご協力ありがとうございました。